少即是多

1870年9月6日，英国皇家海军铁甲舰“船长”号，在第一次航行中就遇到风暴而沉没，船上473人丧命。

这艘军舰为什么这么弱不禁风呢？

事故调查发现：首先，“船长”号以蒸汽机作为动力，又画蛇添足地安装了风帆桅杆;其次，工人们在造舰时唯恐用料不足，大多数零件的重量超出设计标准，导致完工的军舰整体重量比设计重量多出了747吨;最后，两门旋转炮塔导致军舰上部过重，重心上移，稳定性欠佳。遇到风暴，这艘号称当时最先进的铁甲舰就这么沉没了。

从此以后，炮塔铁甲舰都取消了风帆设备，只保留一根军用桅杆用来发信号、打旗语。每一个零件的重量都必须符合设计要求，安装的每一步都必须符合图纸的规定。因为血的教训告诉我们：复杂和多并不意味着完美，反而是隐患。

有一句话说得好：“如无必要，勿增实体。”这个原则在医学上就是医生精进医术要过的第一关：少即是多。

多治疗不等于彻底治疗

现代医学之父威廉·奥斯勒说过：“年轻医生在职业生涯刚开始时，治一种病用20种药;年长医生在职业生涯要结束时，则用一种药治20种病。”

这句话的本意是要告诉医生，要想医术精进，更多时候需要做减法。

高端、复杂的治疗未必是好的治疗，也不等同于彻底治疗。所谓面面俱到的医生，未必是负责任和关心病人的好医生，他可能只是为了满足病人的心理需求——很多病人认为治疗的环节越多，用的药越多，病就好得越快、越彻底。或许这个医生本身就存在着思维误区。

其实不仅医生、病人，所有的人都存在着思维误区。尤其在涉及生命的时候，这些误区就表现得更清晰。

第一个误区是，认为越多越安全。

比如，你会不会觉得做完手术，最好多用几天抗生素，这样就能预防感染？对于癌症，你会不会觉得切掉的部分越多，就治得越彻底呢？

其实对于清洁的、没有污染的伤口，在多数情况下并不需要用抗生素;如果确实需要应用抗生素，短期应用即可。因为过多、过长时间使用抗生素反而会引起细菌耐药以及继发的二重感染。

对于可以通过手术切除的癌症组织，医生会严格按照指南要求和患者的具体情况设计手术方案和需要切除的区域，而不是切得越多越好。尽可能多地保留健康组织，不仅对身体恢复有利，还有利于减少病人的痛苦。

第二个误区是，把所有异常都当成病，必须调整到正常值。

比如，父母年纪大了经常腿疼，不能爬山了，你会不会认为这就应该用药或者手术呢？冠心病病人血管变窄了，你会不会觉得放个支架撑起来，就正常了呢？

随着年龄增长，每个人的每个器官都在不断地发生老化，出现异常的指标或症状未必是“病”，而是“老”。所以应该区别对待，不能一味用药或手术，有的时候调整生活方式也是一种治疗。

冠状动脉变得狭窄，在没有超过一定程度、没有发生不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的情况下，未必需要做手术、放支架。这个时候的治疗重点应该是全身治疗，包括改变饮食结构、运动治疗、药物治疗等。放支架解决了局部狭窄，却解决不了全身问题。

第三个误区是，把高消费当成好医疗。

治疗时花的钱越多，是不是治疗的效果就越好呢？其实未必。很多人认为，小病大治、大病豪治，愿意多花钱治病，就能带来好的医疗效果。其实不然，这些做法说不定会带来不好的效果。

做到“少即是多”的三个方法

只有突破思维误区，医生才能成长。同样，对病人来说，能明白少即是多才是一个理性的好病人。

美国的一项研究表明，大约20.6%的检查和治疗并非必需。在能解决问题的最少药物和检查的基础上，每增加一种药物或者检查不仅不会带来收益，反而会因为副作用给病人带来损害。

那么怎样才能做到少即是多，怎样才能找到干预最小、效益最大的节点呢？对于这个难题，我总结了三种解决方案。

第一，寻找杠杆解。

杠杆解的意思就是挖掘问题的症结所在，找到一个关键节点，用最小的干预获得最大的效益。这就好比对于一块本来搬不动的大石头，使用一根杠杆，你就能撬动它了。

20世纪90年代，纽约地鐵曾经是犯罪高发场所。盗窃、抢劫、谋杀、性骚扰案件时有发生。1994年，威廉·布拉顿被任命为纽约市警察局局长。他没有增加警力，也没有安装无数的探头，更没有在车厢里布置便衣警察，他主要做了一件事——在地铁出口抓逃票的人。不到两年，他就在没有增加预算和人力的情况下，把纽约市变成了美国最安全的大城市。

为什么抓住逃票的人就可以打击其他犯罪呢？

因为布拉顿发现，每7名逃票者当中就有一个是在逃犯，每20名逃票者当中就有一个人携带了武器。遵守法律的人是不会逃票的，逃票这一行为或多或少暗藏着不安全因素。布拉顿就这样找到了打击地铁犯罪的杠杆解，他自己也在1996年被选为《时代周刊》的封面人物。

在医学上，面面俱到、给每个症状都开药的做法是简单的叠加治疗，这叫作症状解。

比如，很多人会有多种健康问题，包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、血管上出现斑块，有些人甚至已经患有心绞痛，经常觉得倦怠、睡眠质量差。这些人可能同时吃着降压药、降糖药、降尿酸的药、治疗冠心病的药、改善睡眠的药，有的人还因为冠心病而做了冠状动脉搭桥手术。

其实，对于这些问题，用药物治疗是没错的，但如果只吃药，就是症状解。若能发现所有问题背后的节点，就等于找到杠杆解了。

有上述健康问题的人在多数情况下可能都有不运动、肥胖的问题。如果医生可以在药物治疗的基础上，对病人进行解释和开导，让他们改变生活方式，那么控制饮食+减肥+运动+吃药就是杠杆解。

这是少即是多原则的第一种解决方案——寻找杠杆解，也就是用最关键的干预获取最大效益。

第二，在效益相似的情况下，寻求代价最小的解决方案。

病人付出的代价越小，整体而言获得的收益也就越大。代价不仅指花费，还包括病人为了治疗付出的其他代价，比如器官功能的损害程度、治疗给病人未来生活带来的影响等。

举例来说，在肢体因为严重感染、坏死或者有肿瘤而必须截肢的情况下，应该从哪里截？截多少？这时就应该遵守以下几个关键性原则：首先，尽可能保留肢体长度;其次，要有利于安装假肢;最后，手指截肢时要尽可能保留拇指（因为拇指的重要性比其他4个指头加起来还大），脚趾截肢时则尽可能保留第一个和第5个脚趾（这有利于病人站立和行走）。这些原则都是在保证生命安全这个效益的基础上，寻找有利于恢复肢体功能的方案，也就是代价最小的方案。

用最小代價获得最大效益，是少即是多原则的第二种解决方案。

第三，终局思维。

终局思维是指从终点出发考虑问题，并决定当下的选择，也就是“倒着思考”，根据结果决定治疗方案。

比如，近年来甲状腺癌患者越来越多，其中微小甲状腺癌（直径小于1厘米的甲状腺癌）很常见。那怎么对待微小甲状腺癌呢？

运用终局思维，就要首先了解这种疾病会是什么结果，这个病到底会不会影响患者的健康和生命。

据美国、日本、加拿大、波兰、芬兰和哥伦比亚等国家的尸检资料显示，生前未发现的甲状腺癌的患病率高达5.6%～35.6%，其中微小甲状腺癌占67%。这个结果表明，在这些国家，微小甲状腺癌虽然很常见，但是多数并没有影响到病人的健康和寿命。

知道了这一结果，我们就知道该如何治疗了。对于患有微小甲状腺癌的多数病人，严密随访和观察即可;如果确实需要手术，也并不是所有人都需要做甲状腺全切手术，对于癌症早期的患者仅切除单侧腺叶就可以了。这也打破了只要是癌症就要立刻手术且切得越大越好的传统思路。这就是一种终局思维。

在我国，甲状腺癌发生淋巴结转移较早，所以针对这一类型的甲状腺癌治疗，我国没有照搬欧美国家的指南，而是更加积极地对待这种癌症。这同样也是一种终局思维。

用终局思维思考问题，是少即是多原则的第三种解决方案。

少即是多，带给医生的是医术的不断精进和提高，带给病人的是接受治疗更安全和更高效。

（羽惊林摘自中信出版集团《薄世宁医学通识讲义》一书，毕力格图）