曹彬团队《柳叶刀》发文：新冠病毒“脱落期”平均为20天

《柳叶刀》杂志近日发布了来自于中日医院曹彬团队对新冠肺炎住院患者临床全程研究报告。研究指出，患者年龄、SOFA（序贯器官衰竭）评分不佳、d-二聚体浓度高是患者死亡高危因素。而在幸存的患者中，病毒脱落期的中位时间为20天，最长可达到37天。

在疫情的过程中，我们可以看到很多关于新冠肺炎的临床研究。但是，很多患者在研究提交时仍处于住院状态，因此对于它们的临床治疗和病毒学过程还没有完整性的记录。因此，本项研究针对患者全程结果（出院或死亡）进行跟踪，探讨与死亡病例相关的危险因素，以及死亡或出院患者相关的病毒脱落期变化。

本文最初收集了813名武汉金银潭医院和武汉肺科医院的新冠肺炎患者信息，其中613名患者仍处于住院治疗状态，9人信息不足被排除。在其余的191名住院患者中，54名死亡，137人出院，他们的平均年龄为56.0岁。他们大多数人是男性，近一半存在共病。其中高血压最常见，其次是糖尿病和冠心病。他们在入院时最常见的症状是发热和咳嗽，其次是咳痰和疲劳。

患者中位出院时间为22天，而中位死亡时间是18天。共有32名接受有创通气治疗，其中31人死亡；应用ECMO治疗的3名患者均死亡。最常见的并发症是败血症，其次是呼吸系统衰竭，急性呼吸窘迫综合症以及心力衰竭、脓毒性休克。

在单变量分析中，我们发现糖尿病或冠心病患者死亡率更高，年龄、淋巴细胞减少、白细胞增高、d-二聚体、白介素-6、谷丙转氨酶等多组因素也与死亡率高相关。

具体而言，在171名患者中，我们发现年龄，SOFA（序贯器官衰竭）评分、D-二聚体每升超过1微克与死亡几率增加有关。

在幸存患者中，病毒脱落期的平均时间约为20天，最短的是8天，最长的是37天。而死亡患者一直都能检测到病毒。

作者在分析中指出，年龄是新冠肺炎死亡的高危因素，这与SARS、MERS的致死因素保持一致。我们在猕猴接种病毒的前期研究也证实，年长的猕猴更容易对病毒产生炎症反应，而1型干扰素β值降低，以及淋巴T细胞和B细胞功能下降，2型细胞因子过度产生等，将导致机体缺乏对病毒复制的控制力，炎症反应时间更长，易出现不良结果。

SOFA评分是脓毒症和脓毒性休克的重要诊断指标，可反应其多器官功能障碍程度。细菌感染是脓毒症的主要原因，而病毒感染也会导致这种情况，目前超半数患者出现脓毒症。究竟新冠肺炎是否直接导致脓毒症，我们还需要进一步探讨。

心脏并发症是死亡的高危因素，包括心力衰竭、恶性心律失常、心肌梗塞等，心肌梗塞在肺炎患者中很常见，大约3%的住院患者发生心脏骤停。

大约90%的住院患者凝血活性增加，表现为d-二聚体浓度增加，d-二聚体大于每升1微克与死亡相关。其机制包括通过炎症导致斑块破裂，血液促凝诱导血流动力学变化出现缺血和血栓形成等。

作者指出，病毒复制水平和脱落时间是评估传播风险的重要因素。在冠状病毒的检测方法中，RNA检测比病毒分离更加敏感。约三分之一的SARS患者在发病一个月后的呼吸样本中仍出现病毒，而MERS患者也可持续至少三周。本次新冠病毒的研究中，我们发现出院患者病毒脱落期平均为20天，在死亡患者中会一直持续。

了解这一数字，对于两类患者的隔离与抗病毒治疗都有指导作用。我们发现延迟抗病毒治疗可导致病毒脱落时间延长，而病毒脱落时间延长与不良预后有关。有效的抗病毒治疗可以改善新冠肺炎患者预后，我们还正在通过临床验证其对病毒脱落时间的影响。

参考资料：

1. Thelancet

Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study

https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S014067362305663.pdf