40%以上的癌症患者并非死于癌症，而是营养不良

肿瘤患者的营养状况与肿瘤类型、部位、大小和分期等有关。不同类型的患者营养不良发生率相差很大，文献报道从9％-85％不等，40%以上的肿瘤患者死于营养不良，多种因素可导致营养不良发生：

①首先，肿瘤作为快速生长细胞，其增殖需要大量的原料和能量，从而竞争性抑制机体正常组织的生长代谢。肿瘤患者常伴随物质代谢异常，包括全身葡萄糖更新加快、葡萄糖乳酸盐循环和生糖氨基酸的异生作用加强、类胰岛素抵抗及肌肉蛋白合成下降等。

②特殊部位的肿瘤，如消化系统肿瘤快速增长后，可以压迫或直接阻塞消化道，严重影响营养物质的吸收。

③放疗和化疗作为有效的抗肿瘤措施，也会对人体正常细胞造成损伤，易引起腹痛、腹泻、厌食等，影响营养物质吸收。

④肿瘤自身可以分泌多种厌食因子，作用于下丘脑，抑制食物摄入。肿瘤患者精神因素同样可抑制食欲。

营养状况和营养风险评估

肿瘤患者营养状况和营养风险评估与其他疾病使用的评估标准和工具是一致的。体重、体质指数(BMI)和血清白蛋白水平是评判营养状况的最常用指标。理想体重(kg)=身高(cm)-105或[身高(cm)-100]×0.9。除此之外，3个月内非自愿的体重减轻也是评价营养状况的有效指标(1个月内体重减轻5％或3个月内减轻15％)。

BMI的计算公式为：BMI=体重(kg)／身高²(m)。中国人适宜的BMI范围为18.5-23.9kg／m²。BMI在17.0-18.4 kg／m²为轻度营养不良，16.0-16.9kg／m²为中度营养不良；<16.0kg／m²为重度营养不良。

一般认为血清白蛋白30-35g／L为轻度营养不良，25-30g／L为中度营养不良，<25g／L为重度营养不良。血清白蛋白水平可受血容量、肝脏功能等指标的影响。

虽然肿瘤患者的营养状况对疾病转归和并发症发生等都产生重大影响，但应该清醒认识到肿瘤导致的营养不良不可能在短期内得到明显改善。营养支持的早期应以纠正电解质、维生素、微量元素失衡为主，机体各组分包括瘦体组织的改善和纠正则是一个漫长的过程。

1. 膳食营养

膳食营养贯穿肿瘤发生、发展的全过程。如油炸、烟熏食品(苯并芘含量较高)易致消化道肿瘤；腌制食品(亚硝基化合物含量较高)易致胃癌；脂肪摄入过多易致结直肠癌。

在肿瘤的预防阶段，应遵循中国营养学会提出的《中国膳食指南》]：食物多样，谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；保持适宜体重；吃清淡、少盐膳食，饮酒应适量；吃清洁卫生、不变质的食物。癌前期的膳食营养原则应遵循：减少致癌物质摄人；常用具有抗氧化功能食物(菌菇类和木耳中的多糖、绿茶中的茶多酚、大蒜中的硒、葡萄中的花青素等)；食物应新鲜、多样化，多食富含维生素、矿物质和膳食纤维的黄绿色蔬菜。对于进展期肿瘤和晚期肿瘤，膳食营养原则应以纠正厌食为目的，适当补充蛋白质和人体所需的维生素和微量元素。肿瘤患者中所流传的“鸡易致癌，鸭能防病”的观点缺乏事实依据。

2. 肠外营养和肠内营养

肿瘤患者施行肠外和肠内营养的原则同其他患者并无不同。能经口进食的患者，就选择经口进食；经口进食不足目标量的50％，可考虑给予肠内营养剂补充；若患者需禁食超过1周或肠内营养达不到目标量的50％，可考虑使用肠外营养。护理人员对施行肠内营养的监测重点包括：患者使用肠内营养剂的耐受性(有无恶心、呕吐、腹泻)、肠内营养剂的温度、输注速度、胃潴留量、鼻胃管或鼻肠管位置等。若采用分次推注的方法，每次剂量约200mL，每日约6-8次。若采用持续重力滴注，一般输注速度不超过150mL/h，每日最大剂量为2000mL。

肠外营养指通过静脉途径输入人体所需的能量和营养物质，从而促进和维护人体正常的生理活动。肠外营养的输入途径有外周静脉、中心静脉和经外周中心静脉(PICC)。如果患者营养支持超过1周，应选择中心静脉或PICC。晚期肿瘤患者，除家属要求外，一般无需使用肠外营养。

3. 特殊营养物质

（1）谷氨酰胺。谷氨酰胺是体内含量最丰富的非必需氨基酸，约占体内总游离氨基酸的50％，其血清浓度为0.6-0.9mmol／L。谷氨酰胺是各种细胞生长所必需的物质，能促进机体细胞生长和蛋白质合成，增强免疫细胞功能。添加谷氨酰胺的营养支持不仅可以改善机体代谢、促进正氮平衡和蛋白质合成、维持肠黏膜屏障完整、提高机体免疫力、减少肠源性感染等多种功能，还可以促进体内肿瘤细胞对放、化疗的应答。

（2）膳食纤维。膳食纤维是食物中不能直接被人体消化酶分解吸收的碳水化合物，分可溶性和不可溶性两种类型。不可溶性的膳食纤维主要发挥吸收并保存水分的特点，并能与肠道内有害及致癌物质结合并促其排出。可溶性膳食纤维主要在结肠内经细菌酵解产生短链脂肪酸，从而发挥其抗癌和抑癌功能。中国人适宜膳食纤维摄人量为20g／d。

（3）精氨酸。精氨酸也是一种条件氨基酸，其营养与免疫调节作用已受到肯定。精氨酸抑制肿瘤生长的机制包括：

①抑制肿瘤细胞的多胺合成；

②提高荷瘤宿主的免疫功能；

③通过NO途径抑制肿瘤生长。

精氨酸的作用可能主要是通过增强宿主的抗肿瘤免疫力实现的。

（4）鱼油。鱼油中富含ω-3多不饱和脂肪酸。临床研究发现，无论膳食中添加二十碳五烯酸(EPA)，还是使用含有鱼油的肠外营养，均可减轻肿瘤导致的体重丢失。

（5）益生菌。益生菌指定居于人体消化道内，但对人体有益的细菌，主要包括乳酸杆菌和双歧杆菌。通过外源性补充益生菌有助于稳定肠道菌群、抑制有害菌生长、维护肠黏膜屏障，减轻放疗和化疗药物引起的消化系统不良反应。